miércoles, 29 de agosto de 2012

Síndromes febriles neutropénicos. Patógenos.

La neutropenia es el afecto adverso hematológico más frecuente y una de las toxicidades dosis - limitante más comunes del tratamiento quimioterápico. La duración y la severidad de la neutropenia son determinantes para el riesgo de infección. La neutropenia febril es una de las emergencias oncológicas más importantes con una mortalidad asociada, estimada entre un 7-11%.

Los pacientes con cáncer que están en tratamiento con citotóxicos tienen un riesgo alto de presentar efectos secundarios  como consecuencia de la alteraciones de la mieolopoyesis y la rotura de la integridad de la mucosa gastrointestinal con el consecuente riesgo de infección y colonización bacteriana o fúngica. La fiebre puede ser la forma más precoz y en ocasiones único síntoma de infección. Se precisa reconocer con prontitud el estado de fibre neutropénica con el fin de evitar una progresión a síndrome séptico y posible muerte. Se han desarrollado guías para el manejo y evaluación de la fiebre en los pacientes con neutropenia (Clin Infect Dis. 2011). La definción de fiebre se toma como referencia la medida de la temperatura oral  de más de 38.3ºC o más de 38ºC mantenidos durante más de una hora.

Se define la neutropenia como el Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN) < 1500 cel/mml. La neutropneia severa como aquella con RAN < 500 cels., o que se espera un descenso a menos de 500 cels,. en las próximas 48 h. El riesgo de infección clínica es elevado en estas condiciones y se eleva mucho más si la duración de la neutropenia es superior a 7 días. En el contexto de los síndromes febriles neutropénicos asumimos como neutropenia aquella con RAN < 500. RAN = Total de leucocitos x (Neutrófilos/100 + Cayados /100)

Tipos de síndromes febriles neutropénicos según la International Immunocompromised Host Society
  • Infección documentada microbiologicamente. Fiebre neutropénica con un foco clínico y patógeno asociado. 
  • Infección documentada clínicamente. Fiebre neutropénica  con un foco clínico pero sin aislamiento de patógeno. 
  • Fiebre inexplicada. Fiebre neutropénica sin foco infeccioso ni patógeno asociado. 

Pacientes de riesgo
  • Pacientes de bajo riesgo. Son aquellos en los que se espera un neutropenia o RAN < 500 durante < 7 días sin comorbilidades asociadas o evidencia de disfunción hepática o renal. La mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia para tumores sólidos se consideran de bajo riesgo
  • Pacientes de alto riesgo. Pacientes que mantiene RAN < 500 durante > 7días, o que tienen factores de riesgo asociados, comorbilidad, disfunción hepática y/o renal.
  • Algunos expertos definen a los pacientes de alto riesgo como los que tienen una neutropenia profunda con RAN < 100
Identificación de patógenos. Se identifica el agente infeccioso en el 20-30% de los episodios febriles. A menudo solo se identifica una bacteriemia documentada en el 10-25 de los casos. El 80%de la infecciones identificadas se cree que proceden de la flora endógena del paciente.

Patógenos bacterianos. Hasta 1980 los patógenos bacterianos más  comunes eran las bacterias Gram negativas, particularmente Pseudomonas aeruginosa. En la actualidad los patógenos más comunes de los casos, 62-76%,  son las Gram positivas. El más común el es Staphylococcus epidermidis (con mucho el más frecuente), Staphylococcus aureus y el esteptococo. Menos comunes son el Corynebacterium jeikeium, Bacillus spp, Leuconostoc spp, Lactobacillus spp, Propioniobacterum acnes y el Rhodococcus spp. La razón del cambio de infecciones por G - a infecciones por G + , se deben a la introducción de catéteres venoso y el uso de antibióticos empíricos con diseño para cubrir P. aeruginosa y el uso de agentes activos contra G - como ciprofloxacino. En resumen cabe destacar:
  • Las bacterias son la causa más frecuente de infecciones en neutropenias febriles.
  • Las bacterias gram-negativa (P. aeruginosa) suelen asociarse con las infecciones más graves.
  • Ha habido un cambio en lass infecciones documentadas por  gram-negativas con respecto a las gram positivas.
  • S. epidermidis es el patógeno gram-positivo más común. La mitad de la infecciones por gram positivos son por S epidermidis. Es mucho menos virulento que otros patógenos bacterianos.
  • Entre los gram-positivos, S. aureus y algunos Streptococo viridians pueden causar infecciones serias.
  • Aunque las bacterias anaeróbicas son abundantes en le tracto alimentario, son patógenos infrecuentes  en los pacientes con fiebre neutropénica. Sin embargo contribuyen a la patogenia de las mucositis necrotizantes, sinousitis, celulitis periodontales, celulitis perirectales, infección pélvica e intraabdominal, entercolitis neutropénica (tiflitis) y bacteria anaerobias.
  • Las infecciones polimicrobianas son infrecuentes pero su incidencia esta aumentando.
Patógenos fúngicos. Son los agentes más comunes de fiebre neutropénica en pacientes de alto riesgo pero son infrecuentes en los pacientes de bajo riesgo. El riesgo de infecciones fúngicas incrementa con la intensidad y duración de la neutropenia, el uso prolongado de antibióticos y el número de ciclos de quimioterapia. Rara vez causan el primer episodio de fiebre en pacientes neutropénicos. La Candida spp y el Aspergillous spp causan la mayoría de la infecciones fúngicas durante la neutropenia. La fiebre puede ser la única manifestación de candidemia. Fusarium spp se esta identificando cada vez más como agente fúngico invasivo en los huéspedes inmunocompremetidos. En áreas endémicas hay que tener en cuenta también al Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermtitidies, y Coccidioides spp.

Patógenos virales. las infecciones víricas, especialmente por herpes virus, son más comunes en los pacientes de alto riesgo. La mayoría de las infecciones por herpes virus simples (HSV 1 y 2) se producen por reactivación de infecciones latentes en los adultos. La probabilidad de reactivación esta influenciada por la intensidad del régimen de quimioterapia. La reactivación ocurre en 2/3 de los pacientes seropositivos que se somenten a quimioterapia de inducción por luecemia mieloide aguda y en aquellos que se somenta a transplante de médula osea sin profilaxis antiviral. Las ulceraciones de la mucosa oral y esofágica asi como las vesículas y úlceras de los labios, genitales, piel y áreas perineales son las manifestaciónes más comunes. El HSV puede causar una amplia variedad de síndromes, incluyendo encefalitis, meningitis, mielitis, esofagitis, neumonía, hepatitis, eritema multiforme y enfermedades oculares

El Hepes zoster causado por el virus de la varicela-zoster, a menudo se presenta con un patrón de diseminación atípica, afectando a múltiples dermatomas y deseminándose por la piel en el huesped inmunocompremetido. 

Otros virus menos comunes son el Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y herpesvirus 6. Las infecciones causadas por virus respiratorios se están documentando con mayor frecuencia en los pacientes neutropénicos, e incluyen el virus de la influenza, virus respiratorio sincitial, parainfluenza, adenovirus y metaneumovirus. 

La reactivación de tuberculosis también debe ser consderada en pacientes con factores epidemiológicos de riesgo, especialmente en aquellos con uso prolongado de glucocorticoides. Babesia microti o Babesia divergens pueden causar sépsis sorprendentes en pacientes que tienen comprometida la función esplénica. 






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