Neumonía nosocomial y pacientes oncológicos

La neumonía nosocomial es una de las primeras causas de infección nosocomial en nuestro medio. Sin embargo, la detección de la misma es difícil y requiere un sistema de vigilancia adecuado en todo el hospital.(Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005) 

Definición. Se trata de infecciones que afectan al parenquima pulmonar y que aparecen en los pacientes que estan ingresados en el hospital aparecendo dicha infección después de llevar ingresado 48 horas y hasta 10 - 14 días después de haber sido dado de alta. Este periodo de tiempo las distingue de otras neumonías, más frecuentes, que son las Neumonías Adquiridas en la Comunidad (NAC). 

Incidencia. Las infecciones respiratorias representaron el 22,7% de las infecciones nosocomiales en el Estudio de Prevalencia de la Infección  Nosocomial en España del año 2010 y la mitad de ellas fueron neumonías. La incidencia de la neumonía nosocomial oscila entre 5-10 episodios por cada 1.000 ingresos, dependiendo de las características del hospital. Las tasas más elevadas se producen en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y en los pacientes sometidos a ventilación mecánica, en que alcanzan los 16 episodios por día de ventilación mecánica. La incidencia de la neumonía nosocomial fuera de la UCI es menos conocida, dado que la mayoría de los datos proceden de series que incluyen enfermos sometidos a ventilación mecánica. En un estudio multicéntrico realizado en 12 hospitales españoles entre 1999 y 2000, la incidencia de neumonía nosocomial fuera de la UCI fue de 3 casos/1.000 ingresos. Recientemente se ha introducido una categoría nueva de neumonía que está relacionada con la asistencia sanitaria. Ocurre en pacientes que han estado ingresados previamente o proceden de centros de larga estancia, entre otros factores, y causa el 20-30% de las neumonías que requieren hospitalización

La neumonía sigue siendo una de las infecciones nosocomiales más frecuentes y una causa importante de morbilidad y mortalidad hospitalaria. Sin embargo, y a pesar de que hasta la mitad de los casos ocurren en las áreas de hospitalización general medicoquirúrgica, existen pocos estudios de la neumonía nosocomial fuera de la unidad de cuidados intensivos (UCI), posiblemente debido a la dispersión de los casos y a la dificultad diagnóstica.

Mortalidad. Las diferencias epidemiológicas entre los pacientes ingresados en las áreas de hospitalización general (expuestos a aerosoles ambientales y sin la agresión orofaríngea asociada a la intubación) y los enfermos de las unidades de críticos sugieren que la etiología de la neumonía nosocomial no es totalmente equiparable en ambos grupos. En consecuencia, es necesario un mayor conocimiento de los factores de riesgo y de la etiología de esta entidad fuera de la UCI para realizar protocolos preventivos, diagnósticos y terapéuticos específicos. El estudio realizado por Barreiro et al., y publicado en este número de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica analiza la incidencia y los factores de riesgo y pronósticos de la neumonía nosocomial en el enfermo ingresado fuera de las UCI. Del mismo se deduce que la neumonía nosocomial es relativamente frecuente en este ámbito y tiene una mortalidad elevada (27%). La incidencia observada (3,35 casos/1.000 ingresos) es similar a la del estudio reciente realizado en 12 hospitales españoles.

Diagnóstico y etiología. El diagnóstico de la neumonía intrahospitalaria requiere un sistema de vigilancia adecuado y una valoración exhaustiva de los posibles casos, ya que puede pasar desapercibida a falta de datos clínicos específicos o ser diagnosticada de forma errónea en presencia de infiltrados pulmonares debidos a otras causas o de fiebre de origen extrarrespiratorio. La dificultad para realizar pruebas invasivas y la escasa sensibilidad de las técnicas microbiológicas convencionales hace que el diagnóstico sea habitualmente sindrómico. En consecuencia, la etiología de la neumonía no se conoce bien fuera de las UCI, y así, en el estudio de Barreiro et al., sólo se determinó en el 21% de los casos. La mayoría de los datos disponibles en la bibliografía proceden de series hospitalarias que incluyen a pacientes críticos, donde tienen un gran protagonismo los bacilos gramnegativos. Sin embargo, es probable que la flora orofaríngea normal persista más en el enfermo no ventilado que en el sometido a ventilación mecánica, y que el papel de determinados microorganismos como Streptococcus pneumoniae sea mayor. Por otro lado, es difícil conocer la prevalencia de algunos microorganismos como Legionella, hongos, bacterias anaerobias y virus, debido a que no se investigan de forma rutinaria en muchos centros. 

En el estudio de Barreiro et al., las etiologías más frecuentes fueron:

• S. pneumoniae en la neumonía precoz 
• Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa en la neumonía de inicio tardío.
• S. pneumoniae siempre debería tenerse en cuenta en la neumonía nosocomial, incluyendo la de inicio tardío, como señala otro estudio que utilizó la detección de antígeno en orina de forma sistemática. 
• Además, la demostración de una amplia colonización de las aguas de la mayoría de los hospitales por Legionella spp. y la disponibilidad de técnicas más sensibles hacen pensar que este microorganismo pueda ser una causa endémica y relativamente frecuente de neumonía nosocomial en el enfermo no ventilado.

Atendiendo a las peculiaridades de la neumonía nosocomial fuera de la UCI resulta necesario un protocolo diagnóstico y terapéutico específico. Siempre que sea posible, el diagnóstico microbiológico, permitirá adecuar el tratamiento antibiótico y mejorar el pronóstico de los pacientes, especialmente en aquellos más graves o inmunodeprimidos. 

• Se realizarán hemocultivos en todos los casos y una toracocentesis cuando exista un derrame pleural importante, a pesar de su baja rentabilidad. El cultivo de esputo o del aspirado traqueal tiene poca sensibilidad y una baja especificidad debido a la contaminación con la flora orofaríngea y a la colonización por bacilos gramnegativos de un porcentaje elevado de los pacientes hospitalizados y tratados con antibióticos. La tinción de Gram nos da una idea de la calidad del esputo, de forma que muchos laboratorios sólo cultivan las muestras representativas del tracto respiratorio inferior ( > 25 leucocitos y < 10 células escamosas por campo). Sin embargo, este criterio no debería aplicarse en los enfermos granulopénicos ni en las infecciones bacterianas o fúngicas causadas por patógenos que no forman parte de la flora comensal ( Legionella spp. y Aspergillus spp., entre otros). 
• El cultivo de esputo debe ser interpretado con cautela, incluso cuando es de buena calidad, y en presencia de un microorganismo único o predominante, en especial para el caso de pacientes con patología respiratoria crónica. En la mayoría de los casos, sólo permite realizar un diagnóstico de probabilidad, y sólo si se aísla un patógeno primario que no forma parte de la flora comensal (p. ej., Legionella ) nos dará el diagnóstico definitivo. 
• Las técnicas invasivas, como la broncoscopia, no siempre están disponibles o no pueden aplicarse debido a la inestabilidad clínica del paciente. Además, la existencia de antibióticos de amplio espectro muy eficaces ha limitado su uso, especialmente en los enfermos menos graves. El diagnóstico broncoscópico estaría indicado en pacientes que requieren ventilación mecánica, inmunodeprimidos o que no presentan mejoría después de 48 o 72 h de tratamiento antibiótico empírico. La detección de antígenos en orina de Legionella pneumophila sg 1 y de S. pneumoniae se ha incorporado de forma generalizada al diagnóstico de la neumonía de la comunidad. No obstante, también puede ser útil en la neumonía nosocomial, principalmente en el enfermo no ventilado, debido a su sencillez, rapidez, elevadas sensibilidad y especificidad, y a su carácter no invasiv.

Tratamiento. Teniendo en cuenta la posible etiología de la neumonía, y de acuerdo con las guías de la American Thoracic Society (ATS), el tratamiento antibiótico empírico de la neumonía nosocomial se basará en la gravedad, el inicio precoz o tardío (5 días) de la misma y en la presencia de determinados factores de riesgo para microorganismos menos habituales (multirresistentes, anaerobios y Legionella ). Los patógenos implicados con mayor frecuencia serían S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (SASM) y los bacilos gramnegativos entéricos no resistentes ( Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia marcescens ). S. pneumoniae y H. influenzae, serían más frecuentes en la neumonía de inicio precoz ( < 5 días de ingreso) y los bacilos gramnegativos en la neumonía de inicio tardío (5 días). En cambio, P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos más resistentes (incluyendo enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido [BLEE] y Acinetobacter baumannii ) prevalecerían en pacientes con determinados factores de riesgo (ingreso prolongado, y especialmente en UCI, y tratamiento antibiótico de amplio espectro previo). S. aureus resistente a la meticilina (SARM) también debe considerarse en los pacientes con factores de riesgo para la colonización por este microorganismo en hospitales y servicios que tienen una prevalencia elevada del mismo.

El tratamiento se iniciará por vía parenteral y lo más temprano posible. En los pacientes con neumonía de inicio precoz y sin factores de riesgo para microorganismos multirresistentes, independientemente de su gravedad, deberemos cubrir los microorganismos más habituales. 

• El tratamiento empírico sería una cefalosporina de tercera generación no antipseudomónica, un betalactámico combinado con un inhibidor de las betalactamasas o una fluoroquinolona (especialmente en los pacientes alérgicos a la penicilina). En los pacientes con riesgo de tener un microorganismo multirresistente, así como en la neumonía grave de inicio tardío, estará indicada una cefalosporina antipseudomónica con actividad antineumocócica combinada con un aminoglucósido o una fluoroquinolona, o bien un carbapenem (en especial si se sospecha una infección por enterobacterias productoras de BLEE o Acinetobacter spp.). 
• A la hora de elegir el tratamiento también se tendrán en cuenta los patrones locales de resistencia, y los antibióticos recibidos por el paciente en las 2 semanas previas. 
• Por otro lado, se administrará un antibiótico con actividad anaerobicida si existe riesgo de broncoaspiración (un betalactámico con inhibidor de las betalactamasas o un carbapenem) y se considerará la asociación de vancomicina cuando exista sospecha de una infección por SARM. Si existe riesgo de legionelosis nosocomial (corticoterapia u otro tipo de inmunodepresión celular, en centros que tengan sus aguas colonizadas por Legionella spp. o casos previos), se añadirá una fluoroquinolona o un macrólido al tratamiento. Finalmente, Aspergillus spp. debería considerarse en los pacientes inmunodeprimidos, con neutropenia prolongada y trasplantados o tratados con corticoides que no responden al tratamiento antibiótico